| 検査券についての詳細情報 | |||
| 全5回分+HIV抗体検査券 | 受診補助内容 | 金額 | 使用時期 |
| 第1回妊婦一般健康検査受診券 | 前期健診用 | \15,120 | 妊娠初期〜17週程度 |
| 第2回妊婦一般健康検査受診券 | 超音波検査併用 | \ 6,290 | 18週〜22週程度 |
| 第3回妊婦一般健康検査受診券 | 後期健診用 | \ 2,690 | 23週〜26週程度 |
| 第4回妊婦一般健康検査受診券 | グルコース検査併用 | \ 4,350 | 27週〜33週程度 |
| 第5回妊婦一般健康検査受診券 | 後期(2)健診用 | \ 2,690 | 34週〜 |
| 病院で支払った金額 | ||
| 年/月/日 | 診察内容 | 金額 |
| 2008/09/13 | 診察料(初診料含む) | \5,000 |
| 2008/10/04 | 第1回健診券及びHIV抗体検査使用 超過分のみ自己負担(診察料は券に含まれる) |
\4,950 |
| 2008/11/01 | 診察料 | \5,000 |
| 2008/11/29 | 第2回健診券使用 | \ 0 |
| 2008/12/27 | 第3回健診券使用 | \4,010 |
| 総額 | \18,960 | |